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肝癌误诊病例

作者:佚名  文章来源就医网 录入时间:2010-2-1 15:32:14

 

  患者男性,55岁,一般情况良好。2007年12月突然出现肝区疼痛,发热,就到山东某市级医院检查,B超发现肝脏偏下的部位有“团块”影,就建议患者进一步检查,随后患者进行了强化CT检查(就是在做CT时静脉注射造影剂,以便让病变看得更清楚),发现团块影的周边强化,怀疑肝癌,但是也不排除肝脏的血管瘤,患者的儿子不敢怠慢,拎着CT片子,通过熟人找到我。武警总医院肿瘤中心黎功

  先问病史:过去有无肝炎—肝硬化?答:否。再问:现在感觉怎么不舒服?答:右肋下疼痛,并发热,最近输液后不发烧了。

  再看检查报告,1.肝功检查ALT、AST轻度升高,GGT异常增高。2. 腹部B超检查,示右肝内高回声结界,考虑为“血管瘤”。3. 腹部CT检查,示:肝右叶团块及小结节状略低密度灶,边缘欠清晰,增强扫描后动脉期见病变不均匀强化,平衡期病变强化程度变低;印象:肝内低密度病灶,考虑新生物,但无法明确诊断。

  仔细看过CT片,发现肝内右叶有一较大肿块,约5厘米,旁边还有一个小的病灶,周边强化,但是CT扫描的各个时相抓拍的不理想,没有进行延迟扫描,是否肝癌不宜下结论,建议患者来京复查。儿子犹豫了,怎么才能劝父亲来京检查?“血管瘤”还用到北京检查吗?如果说肝癌不能排除,又怕父亲接受不了。

  最后折中了一下,说是怀疑血管瘤,但是看起来好像有点向肿瘤变化,要排除排除。

  来北京后,见过患者,红光满面,一点都不像有病的。先在我院进行了强化的CT,结论:考虑血管瘤。又将CT片拿到北京西部另外一家大医院,找到肝胆外科主任看,看过CT片后,说:肿块周边有强化,并且向中心逐渐渗透,像是肝脏血管瘤。再请此家医院的CT室主任看片子,CT主任当时非常肯定的说,你看肿块边缘结节性强化,典型的血管瘤征象。当把这一结论告知儿子时,儿子飞快地跑出CT室,抱住在外等候的父亲喜极而泣,激动地对父亲说:是血管瘤,你没有事了。

  我对CT片的诊断,一直有自己的看法,因为从患者的CT片子看,延迟扫描,造影剂没有进入到肿块的中心,并全部填满肿块,因此我还是怀疑是肝癌,但是我不是搞影像专业的,大家都说是肝血管瘤,我的理由也不充分,所以我建议患者再做个核磁共振,这样就更踏实放心了。又来我院后行腹部MRI检查,示:肝右前叶下段多个类圆形长T1,长T2信号,最大者约5.5×5cm,增强扫描显示动脉期病灶呈周边强化,后期渐向中心强化,肝门结构规整,腹膜后未见肿大淋巴结;考虑肝右叶多发血管瘤可能性大。

  这样患者高高兴兴回山东了,嘱咐其继续口服保肝药,一月后再复查肝功。

  由于对诊断一直存有怀疑,一月后打电话给患者让你来北京复查,我院复查结果肝功好转,彩超:肝脏血管瘤。还是血管瘤。我说你拿着核磁片子去301医院找叶慧义教授吧,他是看肝脏核磁最好的专家。患者找到了叶教授,意见是倾向于肝脏血管瘤,但是核磁的扫描时机抓拍的不好,建议在301医院重新做。“哎呦,已经做了这么多检查了,怎么还要做?”我劝儿子说“检查的费用不要吝惜,正确的诊断才能决定正确的治疗方案”。接下来,又在301医院做了强化核磁,这次叶教授怀疑是肝癌,随后又进行了肝穿刺。于2008年1月行肝右叶肿物穿刺,病理回报(301医院,B536353)为:中分化肝细胞癌。

  患者随后在我院进行了立体定向放疗,2周后回家过春节,现在状况良好,每半年来复查一次,每次来复查都给带点当地的土特产,我也高兴地接受,分享治疗成功的喜悦。

  体会:1.肝癌影像学表现复杂多样;2.甲胎蛋白不高,没有肝炎肝硬化病史也有可能是肝癌;3. γ-谷氨酰基转移酶(GGT)升高,找不到原因时应提高警惕肝癌的可能。

  CT或MRI(核磁)鉴别肝癌和肝脏血管瘤时,主要是依据造影剂进入病变的特点。

  1.肝癌的特点是造影剂“快进快出”。

  2.血管瘤的特点是造影剂“快进慢出”。造影剂逐渐从边缘向中央弥散,最后变为与肝密度一致的等密度影。CT诊断血管瘤的标准有3点⑴.平扫时低密度影;⑵.增强扫描时从周边开始的结节性强化;⑶.最后完全变成等密度影。但是实际上完全符合上述3点的典型血管瘤只有55%。而有些肝癌的CT表现与血管瘤不易区别。

责任编辑:顾苗
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